发布日期:2019年04月04日
打击欺诈骗取医保基金切实保障群众就医需求
文章字数：2994
◇天门日报全媒体记者付磊磊
医疗保障工作是一项重大民生工程，为切实保障人民群众就医需求，进一步加强医保基金监管，维护医保基金安全，按照全省打击欺诈骗取医保基金专项治理工作视频会议统一部署，根据国家和省有关精神，目前，我市正在全市范围内如火如荼地开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动。近日，记者就此采访了市医疗保障局党组书记、局长李碧。
问：此项工作的目标是什么？
答：此项工作有国家指令目标、全省目标和全市目标。
国家指令目标：1.以定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构和参保人员为主要整治对象，集中资源力量，聚焦重点问题，逐一排查定点医药机构违规行为，实现对定点医药机构督查检查全覆盖；2.全面推开智能监控，实现智能监控全覆盖；3.开展医保基金监管诚信体系建设试点,探索医保监管诚信体系建设路径，为全面长效实施基金监管打下坚实基础；4.加强医保基金监管政策宣传解读，提高公众知晓率，为更大范围推开奠定基础。
全省目标：认真抓好国家审计署对湖北医保基金审计的问题整改，严厉打击欺诈骗取医保基金违法犯罪，突出打击重点，实现对高发、多发医保基金领域违法违规行为的有力打击，切实维护医保基金运行安全。力争全省医保基金支出较去年总体下降，医保资金违规使用、不良医疗服务行为等违法违规行为得到明显遏制，医保领域风气、服务质量、服务标准得到明显提升。
全市目标：聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以协议管理医药机构、医师及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，保障医保基金安全。着力健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩防体系，建立服务机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处的工作体系。问：此项工作的重点任务是什么？
答：主要是结合智能监控、掌上稽核筛查疑点、投诉举报线索，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查,一追到底。重点任务包括以下几个方面的内容：
（一）检查定点医疗机构（841家）
针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，进一步按照其服务特点确定监管重点。二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
（二）检查定点零售药店（262家）
重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。
（三）检查经办机构
对经办机构以及承办基本医保和大病保险的商保机构，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
（四）检查医师及参保人员
针对医师，重点查处开大处方、换串项目、过度检查、过度给药等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
（五）医保扶贫领域
重点查处扶贫资金虚假立项、套取挪用资金等行为。
（六）社会救助领域
重点查处套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等行为。问：此项工作的步骤安排及主要措施是什么？答：此项工作分五个阶段：
第一阶段：动员部署阶段（3月底前）。制定具体的治理方案，成立工作专班，明确责任分工，公布医疗保障领域欺诈骗保举报电话，安排专人值守接听，收集整理问题线索。召开打击欺诈骗取医保基金专项治理工作动员会，进行动员部署和培训。
第二阶段：自查自纠阶段和开展打击欺诈骗保宣传月活动（4月）。全市各医保定点医药机构按照要求，对照专项治理检查内容，进行全面自查自纠。4月30日前将自查报告报市医疗保障局。
开展声势浩大的打击欺诈骗保宣传月活动，集中宣传医保基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医保基金安全。联合新闻媒体积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。同时加强舆论引导和正面宣传，防止发生负面舆情。
第三阶段：专项治理阶段（4-8月）。专项治理领导小组集中力量，实现国家医保局规定的对医药定点机构现场检查100%覆盖，对经办机构、医生和参保人员常态化检查。专项治理阶段，组织乡镇医保中心人员对门诊定点医疗机构进行交叉检查，组织定点医疗机构和药店按照问题导向，针对诊疗手段和临床路径不规范、台账不完备、监控设备不到位，以及支付行为是否合规、支付费用是否合法等方面，进行对标对表和自查自纠。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查,不留死角。医保部门采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈。同时，依法对违法违规行为进行行政处罚。对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委处理。确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠，按照省医疗保障局组织安排，配合做好交叉检查，并做好迎接国家、省医疗保障局抽查准备工作。
第四阶段：专业机构复核阶段（９月）。联合会计师事务所、律师事务所、商业保险机构等第三方力量，组成复核小组。对在自查中没有发现问题的、交叉检查中发现问题较多的，纳入复核程序，逐案核查线索，查实查明问题原因。对复核核实问题较多的，从严从重处理。
第五阶段：整顿处理总结阶段（11月）。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。梳理各种违规实例，整理医疗保障违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。认真总结专项治理中的好经验，好做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。
问：在打击欺诈骗取医保基金违法违规行为工作中，举报线索提供多久后能有反馈和办理？
答：医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。对符合条件的举报人员，给予奖励。
近日，根据群众举报，市医疗保障局立即组成稽查专班，对某某镇某某村卫生所无故不给患者报销、换人就诊、分解处方等违反协议管理行为进行了调查，共涉及患者72人，涉及医保基金3258.2元。依据有关规定，拟对该卫生所按违规金额的5倍扣减医保结算款，并已暂停其门诊统筹定点资格。问：如何才能得到举报奖励呢？答：只需要满足三个条件：
（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；
（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；
（三）举报人选择愿意得到举报奖励。问：市医疗保障局的举报电话是多少？
答：市医疗保障局设置24小时举报电话：15107221995，欢迎大家举报，并对我们的工作进行监督。
医疗保障工作是一项重大民生工程，为切实保障人民群众就医需求，进一步加强医保基金监管，维护医保基金安全，按照全省打击欺诈骗取医保基金专项治理工作视频会议统一部署，根据国家和省有关精神，目前，我市正在全市范围内如火如荼地开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动。近日，记者就此采访了市医疗保障局党组书记、局长李碧。
问：此项工作的目标是什么？
答：此项工作有国家指令目标、全省目标和全市目标。
国家指令目标：1.以定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构和参保人员为主要整治对象，集中资源力量，聚焦重点问题，逐一排查定点医药机构违规行为，实现对定点医药机构督查检查全覆盖；2.全面推开智能监控，实现智能监控全覆盖；3.开展医保基金监管诚信体系建设试点,探索医保监管诚信体系建设路径，为全面长效实施基金监管打下坚实基础；4.加强医保基金监管政策宣传解读，提高公众知晓率，为更大范围推开奠定基础。
全省目标：认真抓好国家审计署对湖北医保基金审计的问题整改，严厉打击欺诈骗取医保基金违法犯罪，突出打击重点，实现对高发、多发医保基金领域违法违规行为的有力打击，切实维护医保基金运行安全。力争全省医保基金支出较去年总体下降，医保资金违规使用、不良医疗服务行为等违法违规行为得到明显遏制，医保领域风气、服务质量、服务标准得到明显提升。
全市目标：聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以协议管理医药机构、医师及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，保障医保基金安全。着力健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩防体系，建立服务机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处的工作体系。问：此项工作的重点任务是什么？
答：主要是结合智能监控、掌上稽核筛查疑点、投诉举报线索，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查,一追到底。重点任务包括以下几个方面的内容：
（一）检查定点医疗机构（841家）
针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，进一步按照其服务特点确定监管重点。二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
（二）检查定点零售药店（262家）
重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。
（三）检查经办机构
对经办机构以及承办基本医保和大病保险的商保机构，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
（四）检查医师及参保人员
针对医师，重点查处开大处方、换串项目、过度检查、过度给药等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
（五）医保扶贫领域
重点查处扶贫资金虚假立项、套取挪用资金等行为。
（六）社会救助领域
重点查处套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等行为。问：此项工作的步骤安排及主要措施是什么？答：此项工作分五个阶段：
第一阶段：动员部署阶段（3月底前）。制定具体的治理方案，成立工作专班，明确责任分工，公布医疗保障领域欺诈骗保举报电话，安排专人值守接听，收集整理问题线索。召开打击欺诈骗取医保基金专项治理工作动员会，进行动员部署和培训。
第二阶段：自查自纠阶段和开展打击欺诈骗保宣传月活动（4月）。全市各医保定点医药机构按照要求，对照专项治理检查内容，进行全面自查自纠。4月30日前将自查报告报市医疗保障局。
开展声势浩大的打击欺诈骗保宣传月活动，集中宣传医保基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医保基金安全。联合新闻媒体积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。同时加强舆论引导和正面宣传，防止发生负面舆情。
第三阶段：专项治理阶段（4-8月）。专项治理领导小组集中力量，实现国家医保局规定的对医药定点机构现场检查100%覆盖，对经办机构、医生和参保人员常态化检查。专项治理阶段，组织乡镇医保中心人员对门诊定点医疗机构进行交叉检查，组织定点医疗机构和药店按照问题导向，针对诊疗手段和临床路径不规范、台账不完备、监控设备不到位，以及支付行为是否合规、支付费用是否合法等方面，进行对标对表和自查自纠。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查,不留死角。医保部门采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈。同时，依法对违法违规行为进行行政处罚。对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委处理。确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠，按照省医疗保障局组织安排，配合做好交叉检查，并做好迎接国家、省医疗保障局抽查准备工作。
第四阶段：专业机构复核阶段（９月）。联合会计师事务所、律师事务所、商业保险机构等第三方力量，组成复核小组。对在自查中没有发现问题的、交叉检查中发现问题较多的，纳入复核程序，逐案核查线索，查实查明问题原因。对复核核实问题较多的，从严从重处理。
第五阶段：整顿处理总结阶段（11月）。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。梳理各种违规实例，整理医疗保障违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。认真总结专项治理中的好经验，好做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。
问：在打击欺诈骗取医保基金违法违规行为工作中，举报线索提供多久后能有反馈和办理？
答：医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。对符合条件的举报人员，给予奖励。
近日，根据群众举报，市医疗保障局立即组成稽查专班，对某某镇某某村卫生所无故不给患者报销、换人就诊、分解处方等违反协议管理行为进行了调查，共涉及患者72人，涉及医保基金3258.2元。依据有关规定，拟对该卫生所按违规金额的5倍扣减医保结算款，并已暂停其门诊统筹定点资格。问：如何才能得到举报奖励呢？答：只需要满足三个条件：
（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；
（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；
（三）举报人选择愿意得到举报奖励。问：市医疗保障局的举报电话是多少？
答：市医疗保障局设置24小时举报电话：15107221995，欢迎大家举报，并对我们的工作进行监督。